(नियम ३ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)
सवारी प्रवेश दर्ताको निस्सा
नेपाल सरकार
गृह मन्त्रालय
……………………………….प्रहरी कार्यालय
……………………।
प्रवेश दर्ता निस्सा नं………………….. मितिः……………………..
निम्न विवरण भएको सवारी मिति…………………मा नेपाल प्रवेश गरी यस कार्यालयमा
प्रवेश दर्ता गराएको व्यहोरा प्रमाणित गरिन्छ ।
सवारीको विवरण
१. सवारी दर्ता नं. –
२. सवारीको किसिम –
३. सवारी आयात गर्ने (व्यक्ति, फर्म, कम्पनी) को नाम थर –
४. ठेगाना –
५. सवारीको ईञ्जिन नम्बर –
६. सवारीको चेसिस नम्बर –
७. सवारी बनाउने कम्पनीको नाम –
८. मोडेल नं. (निर्माण भएको साल) –
९. सवारीको रङ –
१०. सवारी आयात गर्ने ईजाजत पत्रको निस्सा नं.
११. अन्य –
बोधार्थः–                                                            निस्सा दिने अधिकारीको
श्री यातायात व्यवस्था कार्यालय,                          सही –
…………………………………. ।                              नाम थर –
दर्जा –
मिति –